労災請求の手続きについて

当院は労災指定病院のため、当院から労働基準監督署へ医療費を直接請求いたします。
それに伴い、労働（業務・通勤）災害で受診された患者様には下記の書類をご提出していただきますようお願いしております。尚、指定様式の書類の提出がありませんと医療費のご請求ができません。その為ご提出いただくまでは自費にてご精算となりますのでご了承ください。

提出いただく書類

初診または非労災指定病院から転医されてきた時

業務災害の場合・・・

様式第5号（療養補償給付たる療養の給付請求書）

通勤災害の場合・・・

様式第16号の3（療養補償給付たる療養の給付請求書）

労災指定病院から転医された時

業務災害の場合・・・

様式第6号（療養補償給付たる給付を受ける指定病院等【変更】）届）

通勤災害の場合・・・

様式第16号の4（療養補償給付たる給付を受ける指定病院等【変更】）届）

尚、提出いただく書類にはあらかじめ必要事項をすべて記入の上ご提出願います。
所轄監督署の欄（　　　　労働基準監督署長殿）は誤りなく記入願います。

病院から直接請求できない費用

(１)療養装具等は、病院から直接請求ができませんので、一時的に全額負担していただき、下記の要領で患者様より、勤務先所轄の監督署に申請することとなります。

(２)申請方法
業務災害の場合は「様式第7号」、通勤災害の場合は「様式第16の5」を病院へ提出してください。当院では証明してお返しいたしますので、各様式に領収書を添付して勤務先所轄の監督署へ申請してください。

(３)病院から直接請求できない費用の中には労災の適用とならない費用もありますので、ご了承ください。

(４)院外処方箋
病院外の調剤薬局にて同様式の書類が別紙必要となりますのでご準備お願います。

公務員（公務災害）

請求手続きが上記の方法と異なりますので、勤務先の担当者にお尋ねの上、当院までお知らせください。

自賠責保険をご利用の方へ

当院に来院する前に、当院へ受診する旨をあらかじめ保険会社へお伝えし、保険会社より当院までお電話にてご連絡をください。健康保険はご利用なれませんので、ご了承ください。

保険会社から当院へ直接連絡があった場合：

保険会社への一括請求となり、患者様の窓口負担はございません。

保険会社から当院へ直接連絡がなかった場合：

患者様が来院受診されるまでの間に保険会社より連絡がなかった場合は、一時的に患者様に自費で全額お支払いいただきます。（保険会社より当院へ直接ご連絡いただき確認が取れ次第、当院に再度ご来院いただき窓口にてご返金いたします。）